Kiintymyssuhteen muodostamisen vaikeudet ovat adoptoiduilla yleisiä, koska heillä kaikilla on takanaan syntymä-äidin menetys ja usein elämää vaikeissa olosuhteissa varhaisvaiheidensa aikana. Kuitenkin vain harvalle heistä kehittyy niin suuria elämää haittaavia vaikeuksia, että kyseessä on lapsuusiän reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö. RAD:ista kärsivä lapsi ei pysty vastaanottamaan aikuisen lohdutusta eikä osoittamaan aitoja positiivisia tunteita ja kiintymystä häntä hoitavaa aikuista kohtaan. Lapsi, jolla on RAD, pyrkii tyypillisesti kontrolloimaan tilanteita ja ihmissuhteitaan, saa raivokohtauksia, välttelee fyysisiä kontakteja muuten kuin omilla ehdoillaan (jolloin usein satuttaa toista). RAD voidaan jakaa emotionaalisesti estyneeseen ja estottomaan tyyppiin. Suomessa käytetyssä psykiatrisessa luokituksessa reaktiivisella kiintymyssuhdehäiriöllä tarkoitetaan lähinnä estynyttä muotoa ja valikoimaton sosiaalisuus on oma diagnoosinsa: lapsuuden kiintymyssuhteiden estottomuus.
Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö, eli RAD (Reactive attachment disorder), eli lapsuusiän kiintymyssuhteiden reaktiivinen häiriö, on ehkä pelätyin adoptioon liittyvä erityistarve, joka äärimmäisen harvoin on tiedossa ennen adoptiota. Kiintymyssuhteet ja yksilön kyky niiden muodostamiseen eivät ole pysyviä, valmiina olevia eivätkä mustavalkoisia ilmiöitä. Rajanveto normaalin ja poikkeavan kiintymyssuhteen välillä on vaikeaa ja tilannekohtaista. Jokaisessa adoptiossa kiintymyssuhteen muodostaminen alkaa toisilleen vieraiden uuden vanhemman ja lapsen vuorovaikutuksesta johon vaikuttaa kummankin osapuolen kokemukset aikaisemmista ihmiskontakteista ja mahdollisista kiintymyssuhteista sekä vallitsevat olosuhteet. Lapsen käytös ja kiintymyssuhde vanhempiinsa muovautuu ja muuttuu ajan myötä, eikä leimaavaa diagnoosia tulisi asettaa liian varhain.
Ajatus kiintymyssuhdehäiriön kehittymisprosessista perustuu John Bowlbyn kehittämään kiintymyssuhdeteoriaan, jota (kuten mitä tahansa psykologista tai psykiatrista teoriaa) on myös kritisoitu. Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö eli RAD (reactive attachment disorder) määriteltiin ensimmäisen kerran 1980 USA:ssa psykiatrista DSM-III-kriteeristöä laadittaessa, mutta ennen 1990-luvun loppupuolta diagnoosia käytettiin harvoin eikä ilmiötä oltu juurikaan tutkittu. Vastaavaa oireilua on toki ollut ja kuvattu historiassa ihmisillä kautta aikojen, sillä reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö on tavallaan ihmiselle varhaislapsuudessa kehittyvä luontainen yksilön selviytymiskeino äärimmäisissä olosuhteissa, joissa tavalliset selviytymisstrategiat eivät toimi. Mikäli lapsi joutuu varhaisen kehityksensä aikana elämään olosuhteissa, jotka ovat jollakin tavoin epäinhimilliset, hänen on voi olla pakko selvitäkseen kehittää epäinhimilliseltä vaikuttavia toimintamalleja. Olosuhteissa, joissa esimerkiksi ravinnosta on armoton kilpailu tai perustarpeensa saa edes jotenkuten täytetyksi vain rikkomalla sääntöjä, ei empatialla tai sääntöjen noudattamisella pärjää. Ihmislapsen on tultava rakastetuksi oppiakseen rakastamaan muita, tai edes nähdäkseen mitä hyötyä siitä voi olla. Jos lapsi on jo varhain oppinut, ettei aikuisiin, tai muihin ihmisiin ylipäänsä, voi luottaa, on hänen hyvin vaikea oppia luottamaan myöhemminkään kehenkään. Toisinpäin ilmaistuna: jos lapsi on selvinnyt ilmankin, miksi hän ottaisi riskiä joka toiseen luottamiseen sisältyy?
Kiintymyssuhdehäiriöt/-vaikeudet ovat jatkumo jonka toisessa päässä on vaikea reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö, jossa yksilö on ainakin tilapäisesti täysin kykenemätön kiintymään ja muodostamaan hänelle merkityksellisiä ihmissuhteita, ja toisessa päässä on normaalivaihtelun alueelle laskettavissa oleva lievä epävarmuus ja stressaavissa tilanteissa esiintulevat epätarkoituksenmukaisilta vaikuttavat reaktio- ja toimintamallit ihmissuhteissa. Lähes kaikilla adoptoiduilla on ainakin jossakin vaiheessa elämää jonkinasteista epävarmuutta tai lieviä haasteita kiintymyssuhteissa, niiden muodostamisessa ja niiden pysyvyyteen luottamisessa. Kuitenkin varsin harvalla kiintymyssuhdehäiriön vaikeusaste ja pysyvyys yltävät reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön tasolle. Kiintymyssuhdehäiriöstä kärsivillä lapsilla on usein usein muitakin haasteita, eikä ole helppoa määritellä mikä johtuu mistäkin. Samat heikot varhaiset olosuhteet, jotka ovat johtaneet kiintymyssuhdehäiriön kehittymiseen, ovat voineet johtaa myös esimerkiksi aliravitsemuksesta, virikkeiden puutteesta tai päähän kohdistuneista traumoista johtuviin aivojen kehityshäiriöihin, kehitysviiveisiin ja oppimisvaikeuksiin. Kiintymyssuhdehäiriöiden sekä yli- että alidiagnostiikkaa tapahtuu, sillä muiden psykiatristen ja neuropsykiatristen sekä neurologisten oireyhtymien kanssa on paljon päällekäisyyttä oireilussa.
Suomessa käytetty psykiatrinen tautiluokitus määrittelee kaksi kiintymyssuhteiden luomisen häiriötä: reaktiivisen häiriön ja lapsuuden kiintymyssuhteiden estottomuuden.
Kuten kaikessa psykiatrisessa diagnostiikassa, kriteerit on luotu diagnostisia tarkoituksia varten ja rajanvedon normaalin ja poikkeavaksi tulkittavan välille mahdollistamiseksi, ja ovat väistämättä sekä havainnoijista että tulkitsijasta riippuvaisia. Koska ihmismieli ei toimi vakioidusti ja yksilölliset erot ovat suuria, oleellista on se kuinka suuria haasteita yksilöllä normaalissa arkielämässään toimimisessa on, ei niinkään se täyttyvätkö jonkin diagnoosin kriteerit vai ei -diagnoosit ovat välineitä asioiden käsittelemiselle ja ammattilaisten viestinnän välineitä, eivät itsetarkoituksia, eivätkä saisi olla kynnyksiä avunsaannille. Käytännössä reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön oireilussa on hyvin paljon päällekäisyyttä paitsi autismikirjon, erityisesti institutionaalisen autismin (joka toisinaan lasketaan RAD:ksi) myös ainakin FASD:n, PTSD:n ja ADHD:n johon liittyy käytöshäiriöitä kanssa (USA:ssa moni samoin oireileva lapsi on saanut myös bipolaarihäiriön diagnoosin, mutta Suomessa sitä on tähän mennessä annettu lapsille hyvin vähän). Sen, mikä oireilevan lapsen "oikein" diagnoosi olisi, selvittäminen voi olla haastavaa, ja usein käykin niin, ettei mikään diagnoosi sellaisenaan ihan vastaa tai kahden toisensa virallisesti poissulkevan diagnoosin kohdalla on vaikea päättää kummasta lopulta on kyse.
(Suomessa käytetyn ICD-10 -luokituksen mukaan -lähde Psykiatrian luokituskäsikirja 2012)
Häiriössä suhteet huoltajiin ovat pitkäaikaisesti poikkeavat, mutta lapsi kuitenkin vielä reagoi riittävän suurille muutoksille kasvuympäristössä. Oireet ovat usein selvimpiä ero- ja jälleennäkemistilanteissa. Lapsi voi lähestyä huoltajaansa katse pois käännettynä, katsoa voimakkaasti poispäin sylissä pidettäessä, tai vaste huoltajille voi olla sekoitus lähestymistä, välttämistä ja lohdutuksen vastustamista. Lapsi voi olla silminnähden onneton, kyhjöttää lattialla jähmettyneenä pelokkaaseen varuillaan oloon. Lapsi on yleensä kiinnostunut kaverisuhteista, mutta kielteiset tunnereaktiot haittaavat sosiaalista leikkiä. Monet lapset ovat epävarmoja ja valikoivia kiintymyksessään toiseen vanhempaan. Tätä ei pidä sekoittaa kiintymyssuhteiden reaktiiviseen häiriöön, jossa ilmenee sellaisia huomattavan ristiriitaisia sosiaalisia vasteita, joita ei tavallisesti lapsilla nähdä. Poikkeavia vasteita on erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa ja häiriö ei rajoitu vain kahdenkeskiseen suhteeseen tietyn huoltajan kanssa. Lisäksi häiriöön kuuluu reagoimattomuus lohdutukselle ja mukana on tunne-elämän häiriötä, mm. toivottomuutta ja apatiaa, ahdistusta, pelokkuutta, niukkaa vuorovaikutusta samanikäisten kanssa, itseen ja muihin kohdistuvaa aggressiivisuutta. Lisäksi tilanteeseen saattaa liittyä kasvuhäiriöitä.
Lapsuusiän kiintymyssuhteiden reaktiivinen häiriö alkaa viiden vuoden ikään mennessä, ja sille ovat ominaisia lapsen ihmissuhteiden jatkuvat poikkeavuudet. Kiintymyssuhteiden reaktiivinen häiriö syntyy lähes aina huomattavan riittämättömän hoivan ja lapsesta huolehtimisen seurauksena. Tämä voi olla psyykkistä hyväksikäyttöä tai laiminlyöntiä (kovia rangaistuksia, jatkuvaa vastaamattomuutta lapsen kontaktiyrityksiin tai muuta huomattavan huonoa vanhemmuutta) tai fyysistä hyväksikäyttöä tai laiminlyöntiä (jatkuvaa piittaamattomuutta lapsen fyysisistä perustarpeista, toistuvia tahallisia ruumiinvammoja tai riittämätön huolenpito ravinnosta). Koska ei ole riittävästi tietoa puutteellisen lapsesta huolehtimisen ja häiriön välisistä yhteyksistä, ympäristölliset puutteet ja vääristymät eivät ole diagnoosin edellytys. Kuitenkin on on oltava tarkkana diagnoosin asettamisessa vailla ilmeistä hyväksikäyttöä tai laiminlyöntiä. Toisaalta diagnoosia ei pidä ilman muuta asettaa hyväksikäytön tai laiminlyönnin perusteella. Kaikille hyväksikäytetyille tai laiminlyödyille lapsille ei kehity tätä häiriötä. Tilaan mahdollisesti liittyvä kasvun hidastuminen tai estyminen ilmoitetaan somaattisella lisädiagnoosilla (R62). Tämä käytösmalli on hyvin tunnistettu, mutta diagnostiset kriteerit ja häiriön rajat eivät ole vakiintuneet.
Kiintymyssuhteiden reaktiivinen häiriö eroaa laaja-alaisista kehityshäiriöistä seuraavasti:
USA:ssa käytössä oleva DSM 5 -psykiatrinen luokitus puolestaan määrittelee reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön hiukan toisin (käännös epävirallinen, alkuperäinen englanniksi):
Lisäksi oireisto jaotellaan pitkäkestoiseksi, kun se on kestänyt yli 12kk ja vaikeaksi, kun kaikki oireet täyttyvät ja ilmenevät voimakkaina.
Diagnostiset kriteerit:
Lapsuusiän kiintymyssuhteiden estottomuus on erityinen sosiaalisen toiminnan poikkeava malli, joka alkaa viidenteen ikävuoteen mennessä ja yleensä säilyy huomattavista ympäristöolosuhteiden muutoksista huolimatta. Käyttäytymiseen voi kuulua jäsentymättömiä ja estottomia kiintymyksen osoituksia, huomion etsintää ja umpimähkäistä ystävällisyyttä ketä tahansa kohtaan. Tässä häiriössä n. 2 vuoden iässä tavallisesti esiintyy takertuvaa ja estotonta kiintymyskäyttäytymistä. N. 4. ikävuoteen mennessä takertuminen korvautuu usein huomionhakuisella ja estottomalla ystävällisellä käytöksellä. Keski- ja myöhäislapsuudessa lapsi saattaa olla kehittänyt valikoivia kiintymyssuhteita, mutta huomionhakuinen käytös yleensä säilyy ja epävakaat kaverisuhteet ovat yleisiä. Lapsen on vaikea muodostaa läheisiä ja luottamuksellisia ystävyyssuhteita. Se, liittyykö tilaan jokin tunne- tai käytöshäiriö, riippuu olosuhteista. Häiriö on selvimmin todettu laitoksissa kasvatetuilla lapsilla, mutta sitä ilmenee myös muuten. Häiriön on ajateltu osittain syntyvän jatkuvasta valikoivien kiintymyssuhteiden luomismahdollisuuksien puutteesta tiheiden hoitajien vaihtumisten seurauksena. Laitossijoituksen lisäksi lapsi voi kokea ensimmäisinä elinvuosinaan huomattavaa epäjatkuvuutta kasvatusolosuhteissaan, jos hän joutuu toistuvasti vaihtamaan sijoitusperhettä.
RAD ei ole koskaan helppo diagnoosi, jos siitä on todella kyse. Se ei kuitenkaan ole toivoton tilanne. Riittävällä kärsivällisyydellä, tuella, ajalla, turvallisella ja ennalta-arvattavalla elämällä ja positiivisella suhtautumisella lapseen hänen ongelmistaan huolimatta, lapsi voi kuntoutua ja jopa "parantua" siten, ettei enää RAD:in kriteereitä täytä ja voi elää normaalia elämää luoden kestäviä ihmissuhteita.
RAD voi johtaa pahimmillaan adoption purkautumiseen ja lapsen/nuoren päätymiseen laitoskierteeseen. Sen vuoksi on hajonnut perheitä ja tehty epätoivoisia ratkaisuja. Lapsen oireilu voi johtaa tilanteisiin joissa hän on vaaraksi itselleen tai muille tai vahingoittaa toisia.
Lapsen ikä adoptiohetkellä ei ole kiintymyssuhdehäiriön riskin kannalta vaikutukseltaan yksiselitteinen asia. Osan tutkimuksista mukaan mitä pienempi lapsi on ollut adoptiohetkellä, sitä parempi ennuste hänellä olisi. Toisaalta kotimaasta adoptoiduilla, jotka ovat yleensä olleet pikkuvauvoja adoptiohetkellä, on keskimäärin enemmän ongelmia kuin kansainvälisesti adoptoiduilla. Kiintymyssuhteen muodostumisen kannalta optimaalista ilmeisesti olisi, jos adoptio tapahtuisi ennen 6kk ikää, mutta se ei nykyään ole käytännössä mahdollista kansainvälisissä adoptioissa. Sitä on vaikea tutkia missä määrin pienen vauvan adoptiossa kiintymyssuhteen muodostumisen suhteellinen helppous johtuu siitä, ettei lapsi ole vielä ehtinyt omaksua kiintymistä haittaavia malleja ja missä määrin adoptoivan aikuisen tai ylipäänsä lasta pidempään läheisesti hoitavan aikuisen on helpompi kiintyä pikkuvauvaan kuin jo isompaan lapseen. Kiintymysuhteen muodostumiseen kun vaikuttaa aina kaksi osapuolta, eikä lapsi voi muodostaa mallia kiintymisestä, jos häneen ei olla kiinnytty.
Osan tutkimuksista mukaan on olemassa kausia (6-12kk ja 18-24kk tai toisen lähteen mukaan 9-15kk), jolloin lapsi on erityisen herkkä muutoksille ja silloin tapahtuneena adoptio (ja kaikki hoitojärjestelyjen muutokset) olisi kiintymyssuhteen kehittymisen kannalta riskialttiimpi kuin muulloin. Toisaalta samojen aivojen ja sosiaalisen kehityksen kannalta tärkeiden vaiheiden aikana lapsi on myös herkempi huonoille olosuhteille ja laiminlyönneille kasvuympäristössään. Koska varsinkin heikoissa laitosolosuhteissa elävän lapsen kehitys on yleensä viivästynyt, voi yksittäisen lapsen kohdalla herkimmät kaudet sattua hyvin johonkin toiseen kronologisen iän vaiheeseen. Lähinnä voidaan aika varmasti sanoa, että niin kiintymyssuhteen kuin muunkin kehityksen kannalta olisi parasta, jos lapsella olisi hyvä, turvallinen ja lähimpien hoitajien suhteen pysyvä kasvuympäristö elämänsä ensimmäisen kahden vuoden ajan. Käytännössä sellainen on ylellisyyttä, joka harvan kansainväliseen adoptioon pääätyvän ihmisen kohdalle osuu.
Valtaosalla adoptoiduista on lieviä kiintymyssuhteiden muodostamiseen liittyviä haasteita, harvemmin vaikeita ja diagnoosiin yltäviä. Vaikeatkin kiintymyssuhdehäiriöt voivat ajan ja avun myötä helpottaa, jopa parantua sellaiselle tasolle, jossa diagnostiset kriteerit eivät enää täyty ja yksilö pystyy toimimaan varsin normaalisti suhteessa muihin ihmisiin.
Luotettavia tilastoja kiintymyssuhdehäiriöiden esiintyvyydestä lähtömaasta riippuen ei juurikaan ole. Vaikoimaton sosiaalisuus on yleistä kaikkialla laitosolosuhteissa kasvaneilla lapsilla, estynyttä reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön muotoa ilmenee harvemmilla. Mitä heikommat olosuhteet inhimillisen hoivan suhteen lapsella on elämänsä ensikuukausien aikana ja mitä epäedullisemmat olosuhteet hänellä on ollut jo ennen syntymäänsä (päihdealtistukset, aliravitsemus ja stressi), sitä todennäköisimmin hänelle kehittyy reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö. Mistä päin maailmaa tahansa ja minkä ikäisenä tahansa adoptoidulle lapselle, saattaa kehittyä reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö. Samat olosuhteet ja ulkoisesti samanlainen tausta voivat aiheuttaa toiselle vaikean kiintymyssuhdehäiriön ja toinen voi selviytyä ilman havaittavia haasteita. Käytännössä RAD-diagnooseja on annettu paljon Itä-Euroopan huonotasoisista lastenkodeista tulleille ja usein huostaanoton kautta alunperin sinne joutuneille lapsille sekä Kolumbiasta epäinhimillisistä olosuhteista lastenkoteihin pelastetuiksi tulleille lapsille. Vaikka adoptiopiireissä on joskus liikkunut väitteitä ettei jostakin maasta RAD-lapsia tulisi, ei ole olemassa ns. "turvallista" adoptiomaata kiintymyssuhdehäiriön mahdollisuuden suhteen. Vastasyntyneenä hyvään sijaisperheeseen rakastetuksi pääseminen lienee paras vaihtoehto vaikean kiintymyssuhdehäiriön riskin minimoimiseksi, mutta sellaisesta perheestä adoptoiduksi joutuminen voi puolestaan olla lapselle hyvin traumaattinen ja epäinhmilliseltäkin tuntuva ratkaisu. Vammaiset ja ulkoisesti poikkeavat lapset, joiden hoitoa on laiminlyöty eniten alusta lähtien isossa laitoksessa, ovat tilastollisesti suuressa riskissä. Käytännössä ne lapset, joilla on suurin riski kiintymyssuhdehäiriön kehittymiselle, ovat yleensä myös lapsia, jotka voivat hyötyä adoptiosta eniten.
Riittävän hyvä tavallinen vanhemmuus ei paranna kiintymyssuhdehäiriötä. Pelkkä rakkaus ja hyvä tahto eivät riitä, mutta ne auttavat jaksamaan lapsen haasteiden kanssa elämistä. Lukuisten aihetta käsitelleiden tutkimusten ja niistä tehtyjen katsausten perusteella voidaan myös sanoa, ettei pelkkä tavanomainen vanhemmuuden tukikaan, eli esimerkiksi neuvoloiden tarjoama kasvatuksellinen neuvonta ja vanhemmuuteen liittyvät keskustelut auta kiintymyssuhdehäiriöissä edes intensiivisesti ja pitkäkestoisesti käytettyinä. Monet kiintymyssuhdeinterventiot on kehitetty auttamaan vauvaperheitä, joissa vanhemmilla on ongelmia jotka uhkaavat aiheuttaa lapselle kiintymyssuhdehäiriön, eivätkä ne sellaisenaan sovellu jo isompana ja vaikeista olosuhteista perheeseensä tulleen lapsen ja hänen vanhempansa kiintymyssuhteen vaikeuksien hoitoon.
Yleensä on helpompaa muuttaa vanhemman käytöstä ja asennoitumista lasta kohtaan kuin lasta ja hänen käytöstään. Eli vaikka kuntoutuksen pitkän aikavälin tavoitteena onkin lapsen toimintakyvyn ja kyvyn kiintyä sekä luottaa aikuiseen parantaminen, lähdetään hoidossa ja kuntoutuksessa liikkeelle, käytetystä teoreettisesta viitekehyksestä ja menetelmistä riippumatta, tavallisesti vanhemman toimintaan vaikuttamisesta. Se ei tarkoita sitä, että oletettaisiin ongelmien johtuvan vanhemman käytöksestä. Vanhemman herkkyys, sensitiivisyys, vuorovaikutustilanteissa, eli kyky reagoida ajoissa ja oikein vastaten lapsen tunne- ja käyttäytymisviesteihin, sekä vanhemman reflektiivinen kyky ajatella omia ja lapsensa kokemuksia ja tunteita sekä niiden vaikutuksia toisiinsa ja käyttäytymiseen ovat tärkeitä perustaitoja vuorovaikutuksen ja sitä kautta kiintymyssuhteen ymmärtämiselle ja kehittämiselle. Molempien vanhempien osallistuminen kuntoutukseen on paitsi suositeltavaa, usein jopa edellytys onnistumiselle.
Erilaisia terapiamuotoja on useita, mikä jo itsessään viittaa siihen, ettei ole olemassa yhtä oikeaa ja tehokkaaksi havaittua hoitomuotoa ongelmaan. Lisäksi eri terapeutit ja muut hoitoa antavat tahot eroavat toisistaan toimintamalleiltaan. Jos taloudelliset ja käytännölliset seikat sallivat, kannattaa kokeilla mikä vaikuttaa omalle lapselle ja perheelle parhaiten sopivalta hoitomuodolta, sellaiselta johon sitoutuminen ja motivoituminen onnistuu parhaiten. Kuten ei-lääkkeellisen psykiatrisen avun laita on ylipäänsä, terapeutin/hoitotahon ja asiakkaan välisen yhteistyön on toimittava, jotta hoidosta olisi apua. Jos lapsi ja perhe eivät usko hoitomuotoon, siitä tuskin on apua.
Alkuperäinen englanninkielinen määrittely DSM 5 -tautiluokittelun mukaan:
Specify if Persistent: The disorder has been present for more than 12 months.
Specify current severity: Reactive Attachment Disorder is specified as severe when a child exhibits all symptoms of the disorder, with each symptom manifesting at relatively high levels.